新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
新政【1999】14號
第一章 總則
第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，維護社會穩(wěn)定,，促進經(jīng)濟發(fā)展,，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)【1998】44號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》（豫政【1999】38號）文件,，結(jié)合我市實際,，制定本暫行辦法,。
第二條 基本醫(yī)療保險水平和方式要與我市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)，并統(tǒng)籌考慮我市財政,、用人單位及個的承受能力,。
第三條 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理,，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》,。（以下簡稱暫行辦法）
第四條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
第五條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,。
第二章 范圍和對象
第六條 按屬地管理原則,，駐新市區(qū)中央、省,、部屬單位,，市區(qū)所有企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè),、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工,，黨政機關(guān)及其工作人員,，事業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員,、民辦非企業(yè)單位及其職工,，城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工,，以及領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險,。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員,，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加,。
第七條 我市基本醫(yī)療保險暫以市,、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū),。各縣（市）可根據(jù)當?shù)刎斦?、用人單位、職工的承受能力,，適當調(diào)整繳費率及職工個人醫(yī)療待遇,，制定實施意見。并積極創(chuàng)造條件,，逐步過渡到市級統(tǒng)籌,。
第三章 管理機構(gòu)及職責
第八條 市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負責全市基本醫(yī)療保險的行政管理工作,。其主要職責是：
?。ㄒ唬┲贫ㄎ沂谢踞t(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，會同有關(guān)部門研究制定基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,；
（二）對定點醫(yī)療機構(gòu),、定點藥店進行資格審定，實施監(jiān)督,、檢查和年度資格審驗,；
（三）對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和政策指導(dǎo)；
（四）會同物價,、衛(wèi)生,、醫(yī)藥、財政等部門監(jiān)督,、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,；
（五）會同有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調(diào)處理；
（六）法律,、法規(guī)規(guī)定的其他職責,。
第九條 市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責基本醫(yī)療保險的動作和管理工作。其主要職責是：
（一）負責我市基本醫(yī)療保險基金的籌集,、管理和支付,。
（二）負責編制我市基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算，按時填報財務(wù),、統(tǒng)計報表,。
（三）負責與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同,；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行監(jiān)督和管理。
（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢事宜,。為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo),。
（五）承擔勞動保障行政部門委托的其它醫(yī)療保險事項。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集,、管理和使用
第十條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納,。用人單位按職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費；職工個人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費,。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費水平的提高,，按照有關(guān)程序，經(jīng)批準后,，可適當調(diào)整單位及個人的繳費率,。
第十一條 職工上年度工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以上年度職工平均工資的60%的基數(shù)繳納,；職工上年度工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的,，以上年職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。
第十二條 城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險費,，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)繳納,。
第十三條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納部分和個人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負責繳納,，繳納基數(shù)為本市上年度職工平均工資的60%,。
第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù),，從征繳的失業(yè)保險金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費和個人繳費）,。
第十五條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和扣除劃入個人賬戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個人賬戶,，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的4%提取,。由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)住院治療所需的醫(yī)療費,。具體報銷,、支付辦法如下：
（一）統(tǒng)籌基金起會標準為本市職工上年度職工平均工資的10%左右,，當年第二次及其以后住院的,，起標準在原基礎(chǔ)上下浮兩個百分點，具體數(shù)額每年公布一次,。
（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上年度職工平均工資的4倍,，超過部分統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）統(tǒng)籌基金起會標準以上最高支付限額以下的部分，按照分段計算,、累加支付的辦法，按下列比例報銷支付：
（1） 起會標準以上至5000元的部分,，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付80%,，職工個人負擔20%；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付82%,，個人負擔18%,。
（2）5000元至最高支付限額的部分,，在職職工統(tǒng)籌基金報銷支付83%,，職工個人負擔17%；退休人員統(tǒng)籌基金報銷支付85%,，個人負擔15%,。
第十六條 經(jīng)批準的門診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種,，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行,。
第十七條 起出最高支付限額以上的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織互助醫(yī)療保險解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險,。
第十八條 個人賬戶的建立和使用
?。ㄒ唬┞毠€人按本人工資收入2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。
（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例分別計入個人賬戶,；
(1) 在職職工45歲以下的按本人工資收入的1%計入個人賬戶,；45歲（含45歲）以上的按本人工資收入的1.2%計入個人賬戶；
(2) 退休人員按本人退（職）休費（養(yǎng)老金）3%計入個人賬戶,。
（三）個人賬戶主要用于患病時的門診醫(yī)療費以及住院需要由個人支付的醫(yī)療費,。
（四）個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承,。
（五）個人賬戶由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理,。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的來源
（一）黨政機關(guān)和財政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險費由同級財政安排；
（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險費從事業(yè)收入或經(jīng)營收入中列支,；
（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險費從福利費中列支,；退（職）休人員醫(yī)療保險費從勞保費中列支。
第二十條 用人單位破產(chǎn),、撤銷時,，退（職）休人員醫(yī)療保險費，由原單位按照本市上年度退（職）休人員人均醫(yī)療費一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費后,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責其基本醫(yī)療待遇,。
第二十一條 用人單位必須將醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶,，實行收支兩條線管理,，專款專用,，不得擠占挪用,。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付,，要建立健全預(yù),、決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取,，由同級財政預(yù)算解決。
第二十四條 設(shè)立由政府有關(guān)部門代表,、用人單位代表,、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織,，加強對基本醫(yī)療保險基金,、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的社會監(jiān)督。
第二十五條 勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理,。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計,。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條 國家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務(wù)項目、藥品目錄,、診療項目,、診療服務(wù)設(shè)施不得進入基本醫(yī)療保險范圍，其費用基本醫(yī)療保險基金不予支付,?；踞t(yī)療服務(wù)范圍和標準、藥品目錄,、診療項目,、診療服務(wù)設(shè)施及標準和相應(yīng)的管理辦法，按國家和省有關(guān)部門的規(guī)定處理,。
第二十七條 實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店合同管理,。勞動保障行政部門根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】14號）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)【1999】16號）文件及省有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行資格審定,。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店,。
第二十八條 建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度,；加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,，減員增效，降低醫(yī)藥成本,；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量,；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。市衛(wèi)生行政主管部門會同有關(guān)部門,，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策,。市經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作,。
第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則,，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診,，需經(jīng)社會保險經(jīng)為機構(gòu)批準，但個人應(yīng)負擔一定比例,。
第三十條 社會保險經(jīng)為機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷,、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查,，審驗醫(yī)療保險處方,、診療報告單、病歷檔案,、費用收據(jù)等有關(guān)資料,。
第三十一條 各級衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)的管理和監(jiān)督,，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作,。
第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則,，實行“總量控制”,；醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)為機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）
第六章 補充醫(yī)療保險
第三十三條 補充醫(yī)療保險適用于參加基本醫(yī)療保險并能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位的職工,。（具體辦法另行規(guī)定）
第三十四條 補充醫(yī)療保險主要用于解決職工基本醫(yī)療保險費支付后剩余的醫(yī)療費用,。
第三十五條 企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織,，經(jīng)勞動保障行政部門批準后實行,。
第三十六條 企業(yè)補充醫(yī)療保險的保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支,，福利費不足列支的部分,，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第七章 有關(guān)人員待遇
第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關(guān)規(guī)定另行制定。
第三十八條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部門,，由同級人民政府幫助解決,。
第三十九條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策,。具體辦法根據(jù)國家和省有關(guān)政策另行制定,。
第八章 獎懲
第四十條 用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行代為扣繳,，用人單位不得托欠,、拒付。對于拒不繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會醫(yī)療費,，并按《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處罰。
第四十一條 參保單位違反國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及有關(guān)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為,，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重,，經(jīng)予通報批評，并報請有關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定對單位及直接責任人給予處罰,。
第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定,，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費外,，視情節(jié)輕重,，給予通報批評。
第四十三條 對定點醫(yī)療機構(gòu),，定點藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定,，徇私舞弊，不履行職責,，給醫(yī)療保險造成損失的,，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費用外，視情節(jié)輕重,，予以限期整改,、通報批評直至取消定點資格的處理。
第四十四條 基本醫(yī)療保險工作人員濫用職權(quán),、玩忽職守,、造成醫(yī)療保險費流失的,，視情節(jié)輕重，予以批評教育,，行政處分,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任,。
第四十五條 對在基本醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構(gòu),、定點藥店、參保單位和有貢獻的工作人員,，給予相應(yīng)的表彰與獎勵,。
第四十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立投訴電話和舉報箱，對檢舉揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險規(guī)定的,，經(jīng)查實按罰款金額的20%-30%獎勵舉報人,，并給舉報人保密。
第九章 附則
第四十七條 企業(yè)職工工傷,、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險范圍，按工作保險,、女職工生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第四十八條 普通高等院校在學生的醫(yī)療待遇不變，資金來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定,。
第四十九條 本《暫行辦法》由市勞動保障行政部門組織實施,，并負責解釋。
第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實施,。
