一,、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng),、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理,。
二,、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部,、病區(qū)二級(jí)控制和管理,。
1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級(jí))：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé),。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足,，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施,。檢查有登記,、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組,。
2.護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級(jí))：由3—5人組成,，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃,、有目的,、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表,。及時(shí)研究,、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果,，提出整改意見，限期整改,。
三,、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查,。每月對(duì)出院患者的體溫單,、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單,、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià),，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部,。
四,、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),。
五,、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部,，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果,。
六,、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào),。
七,、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。
一,、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程,，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行,，護(hù)理部定期檢查考核,。
二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì),，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記,、簽名,。
三、毒,、麻,、限、劇藥品做到安全使用,，專人管理,，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù),，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊,，每班交接并登記。
四,、內(nèi)服,、外用藥品分開放置，瓶簽清晰,。
五,、各種搶救器材保持清潔、性能良好,；急救藥品符合規(guī)定,，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理,，每周清點(diǎn)兩次并登記,；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求,，確保在有效期內(nèi),。
六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。
七,、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò),，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部,。
八,、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生,。
九,、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐,、電飯鍋等電器,，確保安全用電。
十,、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案,。
一、凡屬復(fù)雜,、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù),，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診,。
二,、科間會(huì)診時(shí),，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出,，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單,，送至被邀請(qǐng)科室,。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成),，并書寫會(huì)診記錄,。
三,、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持,，召集有關(guān)人員參加,，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見,。
四,、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān),。
五,、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意。
一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助,，全體醫(yī)護(hù)人員參與。
二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度,，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理,，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育,。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則,、醫(yī)院規(guī)章制度,，及時(shí)進(jìn)行安全教育,，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理,。
三,、保持病房整潔、舒適,、安靜,、安全，避免噪音,，做到走路輕、關(guān)門輕,、操作輕,、說話輕。
四,、統(tǒng)一病房陳設(shè),，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置,，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng),。
五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,，堅(jiān)守崗位,。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙,，工作時(shí)間不聊天,、不閑坐、不做私事,。治療室,、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上,，工作時(shí)間不接私人電話,。
六、患者被服,、用具按基數(shù)配給患者使用,，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理,。
七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn),、設(shè)備,，并分別指派專人管理，建立帳目,，定期清點(diǎn),。如有遺失，及時(shí)查明原因,，按規(guī)定處理,。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù),。
八,、定期召開工休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療,、護(hù)理,、醫(yī)技、后勤等方面的意見,，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋,，不斷改進(jìn)工作。
九,、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者,，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員,，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問,。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房,。
十,、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭,，杜絕長(zhǎng)流水,、長(zhǎng)明燈。
十一,、保持病房清潔衛(wèi)生,，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次,，每周大清掃一次,。病房衛(wèi)生間清潔、無味,。
一,、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn),，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位,、行動(dòng)敏捷,、有條不紊、分秒必爭(zhēng),。
二,、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合,，聽從指揮,，堅(jiān)守崗位。
三,、每日核對(duì)搶救物品,，班班交接，做到帳物相符,。各種急救藥品,、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置,、定專人管理,、定期消毒、滅菌,、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借,，必須處于應(yīng)急狀態(tài),。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用,。
四,、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行,。
五,、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確,、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單,，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確,。
六,、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中,，正確執(zhí)行醫(yī)囑,?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行,；保留安瓿以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單,，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以說明。
七,、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理,、登記。
八,、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理,。煩躁、昏迷及神志不清者,，加床檔并采取保護(hù)性約束,，確保患者安全,，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,。
一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制,，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者,。
二、每天晨會(huì)集體交接班,，全體醫(yī)護(hù)人員參加,，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情,、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng),。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作,。
三,、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房,，對(duì)危重患者,、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦,、分娩后,、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。
四、對(duì)規(guī)定交接班的毒,、麻,、劇、限藥及醫(yī)療器械,、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字,。
五、除每天集體交接班外,，各班均需按時(shí)交接,。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品,，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單,。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重,、手術(shù),、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前,，交班者不得離開崗位,。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。
六,、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外,，需整理好所用物品，保持治療室,、護(hù)士站清潔,，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。
七,、交班內(nèi)容
患者的心理情況,、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng),。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院,、出院,、手術(shù)、分娩,、病危,、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械,、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等,。
八、交班方法
1.文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班,。
2.床頭交接：與接班者共同巡視病房,，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者,、小兒患者及特殊心理狀況的患者,。
3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。
一,、處理醫(yī)囑,、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡,、護(hù)理單等時(shí),，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名,，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字,。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì),。每周大查對(duì)一次,，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記,，參與查對(duì)者簽名,。
二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查,、七對(duì)”,。
1.三查：操作前、操作中,、操作后查對(duì),；
2.七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名,、藥名,、劑量、時(shí)間,、用法,、濃度。
三,、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍,，確定無誤后執(zhí)行,，并暫保留用過的空安瓿,。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。
四,、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì),。
1.三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好,；
2.八對(duì)：姓名,、床號(hào)、住院號(hào),、瓶(袋)號(hào),、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,、血液種類及劑量,。
3.在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍,。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時(shí),，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上,，入病歷保存,。
五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名,、失效期,、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用,。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行,。
六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前,，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容,，確保無誤。
七,、手術(shù)查對(duì)制度
1.六查十二對(duì)：
(1)六查：到病房接患者時(shí)查,、患者入手術(shù)間時(shí)查、麻醉前查,、消毒皮膚前查,、開刀時(shí)查、關(guān)閉體腔前后查,。
(2)十二對(duì)：科別、床號(hào),、姓名,、性別、年齡、住院號(hào),、手術(shù)間號(hào),、手術(shù)名稱、手術(shù)部位,、所帶物品藥品,、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械,、敷料是否合格及數(shù)量是否符合,。
2.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢,。
3.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì),，并雙方簽字。
八,、供應(yīng)室查對(duì)制度
1.回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱,、數(shù)量，初步處理情況,，器物完好程度,。
2.清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間,、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈,。
3.包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量,、質(zhì)量,、濕度。
4.滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求,，裝放方法是否正確,；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求,。
5.滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色,、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè),。
6.發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱,、數(shù)量、外觀質(zhì)量,、滅菌標(biāo)識(shí)等,。
7.隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。
8.一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單,，并進(jìn)行抽樣檢查,。
9.及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析,，查找原因并改進(jìn)。
一,、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥,，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,，應(yīng)了解清楚后方可給藥,，避免盲目執(zhí)行。
二,、了解患者病情及治療目的,，熟悉各種常用藥物的性能、用法,、用量及副作用,，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。
三,、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,。
1.三查：操作前、操作中,、操作后查,。
2.七對(duì)：床號(hào)、姓名,、藥名,、濃度、劑量,、用法,、時(shí)間。
四,、做治療前,，護(hù)士要洗手、戴帽子,、口罩,，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。
五,、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作,。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,，并記錄護(hù)理記錄單,，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。
六,、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì),。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無松動(dòng),、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等,。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌,。
七,、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間,、方法,，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低,。
八,、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理,?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?/span>
九,、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤,，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理,，積極采取補(bǔ)救措施,。向患者做好解釋工作。
一,、護(hù)理部主任查房
1.護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房,，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作,，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況,，以重病護(hù)理、消毒隔離,、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容,，并記錄查房結(jié)果。
2.每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次,，有詳細(xì)查房結(jié)果。
3.選擇好疑難病例,、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房,。事先通知病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備,，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史,、診斷,、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等,，查房完畢進(jìn)行討論,，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。
4.每月按護(hù)理工作要求,，進(jìn)行分項(xiàng)查房,，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià),，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo),。
二、護(hù)士長(zhǎng)查房
1.護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房,，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況,、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況,。
2.每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房,，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄,。
3.組織教學(xué)查房,，有目的、有計(jì)劃,，根據(jù)教學(xué)要求,，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況,，組織大家共同討論,，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié),。
三,、參加醫(yī)生查房：
病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量,。
四,、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護(hù)師,、主管護(hù)師,、護(hù)師三級(jí)業(yè)務(wù)查房。
一,、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育,。
二、健康教育方式
1.個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生,、公共衛(wèi)生,、飲食衛(wèi)生；常見病,、多發(fā)病,、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí),、婦幼衛(wèi)生,、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí),。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情,、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo),。
2.集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間,。采取集中講解,、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行,。
3.文字宣傳：以黑板報(bào),、宣傳欄、編寫短文,、健康教育處方,、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行,。
三,、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。
1.門診患者在掛號(hào),、分診,、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。
3.住院患者在入院介紹,、診治護(hù)理過程,、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中,，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià),，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。
一,、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治,，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。
二,、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間,，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施,，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等,。
三,、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng),，每日2次,。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒,。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí),，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科,、死亡后均要進(jìn)行終末消毒,。
四、患者的衣服,、被單每周更換一次,。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換,，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品,。
五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后,，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗,。
六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理,，特殊感染的患者采用一次性用品,，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收,。
七,、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲,、戴口罩及帽子,。
八、患者的餐具,、便器固定使用,，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
九,、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集,、包裝、專人回收,。
十,、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用,，且標(biāo)記清楚,。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用,。
十一,、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾,，每日1～2次,。病床濕式清掃，做到一床一巾,，每日1～2次。
十二,、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室,、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房,、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU,、CCU、NICU等),、導(dǎo)管介入治療室,、內(nèi)鏡室、口腔科,、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求,。
十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行,。
一,、在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德,。
二、各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生,。
三,、各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記,。
四,、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響,，如實(shí)上報(bào),，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果,。
五,、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄,、標(biāo)本,、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管,，不得擅自涂改,、銷毀。
六,、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師,、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo),。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng),，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表,。
七,、各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過,、分析原因,、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議,。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷,、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論,，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查,，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題,，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案,。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長(zhǎng),，科護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部,。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡,，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”,。
八,、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論,，提交處理意見,；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作,。
九,、發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因,、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析,，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施,，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況,，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施,。
十,、發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告,，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn),，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理,。
十一、護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行,。
一,、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為特別護(hù)理及一,、二,、三級(jí)護(hù)理四種。確定患者的護(hù)理級(jí)別,，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù),，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
二,、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。
三,、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：
（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化,；
（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施,，并觀察,、了解患者的反應(yīng)；
（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助,；
（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),。
四、具備以下情況之一的患者,，可以確定為特級(jí)護(hù)理：
（一）病情危重,，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
（二）重癥監(jiān)護(hù)患者,；
（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者,；
（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸,，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者,；
（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者,；
（七）其他有生命危險(xiǎn),，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
（八）護(hù)理要求：
1.嚴(yán)密觀察患者病情變化,，監(jiān)測(cè)生命體征,；
2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療,、給藥措施,；
3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量,；
4.根據(jù)患者病情,，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理,，如口腔護(hù)理,、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,，實(shí)施安全措施,；
5.保持患者的舒適和功能體位；
6.實(shí)施床旁交接班,。
五,、具備以下情況之一的患者,，可以確定為一級(jí)護(hù)理：
（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者,；
（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者,；
（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者,。
（五）護(hù)理要求：
1.每小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情,，測(cè)量生命體征,；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療,、給藥措施,；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理,、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,，實(shí)施安全措施；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),。
六,、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:
（一）病情穩(wěn)定,，仍需臥床的患者,；
（二）生活部分自理的患者。
（三）護(hù)理要求：
1.每2小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化,；
2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征,；
3.根據(jù)醫(yī)囑,，正確實(shí)施治療,、給藥措施,；
4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施,；
5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)
七,、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：
（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者,；
（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者,。
（三）護(hù)理要求：
1.每3小時(shí)巡視患者,，觀察患者病情變化；
2.根據(jù)患者病情,，測(cè)量生命體征,；
3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療,、給藥措施,；
4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
八,、護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通,。
一、為了執(zhí)行各種查對(duì)制度的準(zhǔn)確性,，在執(zhí)行各種診療操作前使用三種以上的識(shí)別方法,，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。
二,、對(duì)手術(shù),、昏迷、神志不清,、無自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中應(yīng)使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人的一種手段,。對(duì)進(jìn)入ICU搶救的危重患者、新生兒,、手術(shù)前后患者,、昏迷、神志不清,、無自主能力的重癥患者實(shí)施腕帶標(biāo)識(shí),。轉(zhuǎn)科時(shí)、操作前對(duì)以上患者要進(jìn)行腕帶查對(duì),，包括：科室,、床號(hào)、住院號(hào),、姓名,、年齡、性別,、診斷,。
三、護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,，為患者實(shí)施操作前（如執(zhí)行抽血,、口服給藥,、靜脈注射給藥、輸血等治療性操作及氧氣吸入,、吸痰,、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿,、灌腸等各項(xiàng)護(hù)理操作）必須同時(shí)使用床號(hào),、姓名、診斷,、性別等對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別,，確認(rèn)無誤后才能實(shí)施操作。
四,、查血型,，抽血的病人必須執(zhí)行“一人一次一管”的原則，嚴(yán)禁多人多采,。輸血時(shí),，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)及雙人查對(duì)制度。
五,、為患者實(shí)施高危有創(chuàng)護(hù)理操作前,、麻醉前、手術(shù)前,，執(zhí)行者主動(dòng)與患者溝通,，護(hù)患雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行,。
六,、對(duì)于手術(shù)病人，醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前一天對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)部位做好標(biāo)識(shí),，并經(jīng)患者本人認(rèn)可,；護(hù)士除了給患者做好其他術(shù)前準(zhǔn)備外，必須為患者佩戴腕帶,，與主管醫(yī)生,、麻醉醫(yī)生一道對(duì)患者的床號(hào)、姓名,、性別,、年齡、住院號(hào),、手術(shù)名稱,、手術(shù)部位等進(jìn)行確認(rèn),。手術(shù)當(dāng)日,，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時(shí),，不但應(yīng)查對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)的各項(xiàng)內(nèi)容，還應(yīng)交接手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)情況,，對(duì)不符合要求的,，手術(shù)室護(hù)士有權(quán)拒接患者。
七,、急診,、病房、手術(shù)室,、ICU之間的患者識(shí)別措施主要有：護(hù)送病人到相關(guān)科室時(shí),，要交接病人的病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名,、性別,、年齡、診斷,、簡(jiǎn)要病史及病情,，包括神志、瞳孔,、T,、P、R,、Bp,、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果,，目前用藥情況,，穿刺部位，各種管道,、腕帶等,。
為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理,，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師,，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施,，確保病人的醫(yī)療安全,，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度,。
一,、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn),、檢查結(jié)果時(shí),，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn),、檢查信息,迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療,，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,，失去最佳搶救機(jī)會(huì),。
二、各醫(yī)技科室（目前包括放射科,、心電圖,、B超室、檢驗(yàn)科,、胃鏡室等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義,；當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常,，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后,，檢查者立即電話報(bào)告患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員,，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告,，并在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄,，記錄檢查日期、患者姓名,、性別,、年齡、科別,、住院號(hào),、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果,、復(fù)查結(jié)果,、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話,、聯(lián)系時(shí)間,、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目,，并將檢查結(jié)果發(fā)出,。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。
三,、各臨床科室醫(yī)務(wù)人員接聽有關(guān)“危急值”或其他重要的檢驗(yàn),、檢查結(jié)果后，須按要求復(fù)述一遍結(jié)果,，并認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果,、報(bào)告者,。
1.護(hù)士在接獲“危急值”電話后，除按上述要求記錄外,，還應(yīng)立即將檢驗(yàn),、檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間,、匯報(bào)醫(yī)師姓名,。
2.臨床醫(yī)師在接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)識(shí)別,，若認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題,，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；若該結(jié)果與臨床癥狀相符,，則應(yīng)根據(jù)患者的病情,，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解,，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估,；對(duì)進(jìn)一步的搶救治療措施（如用藥、手術(shù),、會(huì)診,、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果,、分析,、處理情況、處理時(shí)間（記錄時(shí)間具體到分）,；必要時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,、科主任和醫(yī)務(wù)科。
“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰接收（報(bào)告）,，誰記錄”的原則,。
四、原則上按年度對(duì)“危急值”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論,、修改,。若臨床科室根據(jù)科室實(shí)際情況需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂,，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,；如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一,，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)解決,。
五、“危急值”報(bào)告是醫(yī)療糾紛,、事故處理中舉證的重要依據(jù),，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行此制度。臨床,、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危急值報(bào)告制度》,，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目、范圍和報(bào)告流程,；科室要安排專人負(fù)責(zé)督查本科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況,，確保制度落實(shí)到位；危急值報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況,，將作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容,。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室的危急值報(bào)告工作執(zhí)行、落實(shí)情況作定期檢查并總結(jié),；重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化,，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告制度的持續(xù)改進(jìn)措施,。
危重患者進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估,，協(xié)助醫(yī)生做出科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)患者病情變化時(shí),，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理,，保障危重患者生命安全，結(jié)合我院實(shí)際情況,，制定危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,。
一、評(píng)估對(duì)象
1.新入院的危急重癥患者,。
3.住院期間突發(fā)病情變化的患者,。
二、評(píng)估形式
根據(jù)患者病情變化及時(shí)評(píng)估,，再評(píng)估,。
三、評(píng)估程序
1.主管護(hù)士對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，及時(shí)填寫護(hù)理記錄,，危重患者發(fā)生病情變化時(shí),，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。
2.危重患者發(fā)生特殊情況,，主管護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí),，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)示，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診,，集體評(píng)估,。
3.所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的,，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬,。
4.對(duì)癥狀危急、有生命危險(xiǎn)的患者延時(shí)評(píng)估,，實(shí)行先搶救后評(píng)估,，評(píng)估時(shí)以保證患者安全為原則,。
5.護(hù)理部定期實(shí)施檢查,、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作,，對(duì)考核結(jié)果定期分析,，及時(shí)反饋，落實(shí)整改,，保證護(hù)理質(zhì)量,。
