目錄
首診負責制... 2
值班和交接班制度... 4
醫(yī)師查對制度... 5
三級醫(yī)師查房制度... 6
科室查房制度... 7
會診制度... 9
雙向轉(zhuǎn)診制度... 10
危急值報告制度... 13
危重患者搶救制度... 15
疑難病例討論制度... 16
死亡病例討論制度... 17
急危重癥優(yōu)先處置制度... 18
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實施細則... 19
醫(yī)患溝通制度... 20
隨訪及復診預(yù)約制度... 21
一、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負責制，第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)院等工作負責到底，不得以任何借口或方式推諉病員。
二、首診醫(yī)師對病員應(yīng)以高度的責任心，須及時、認真對病人進行必要的檢查，嚴密觀察病情變化，作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。需要會診者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后請相關(guān)科室會診及治療。
三、對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療，尤其對診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
四、首診醫(yī)師遇疑難病例，在診斷、治療上有困難時應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導。若本院診治有困難，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，請求會診。
五、牽涉多科室病員如復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報業(yè)務(wù)院長協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師搶救的同時應(yīng)及時通知上級醫(yī)師。
八、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，造成后果者應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處理。
一、住院部實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
二、對于危、急、重癥患者，必須做好床前交接班，值班醫(yī)師應(yīng)將危、急、重癥患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚。
三、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并做好危、急、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施記錄。遇到需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合，遇到需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院業(yè)務(wù)院長和辦公室。
四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時，應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診、會議等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。
五、值班醫(yī)師在一樓急診室值班期間（中午 11：30--15：00 夜間18：00--21：00 ），須保持聯(lián)系方式暢通，保證能夠隨時到病房處理病人。
六、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向住院部醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
一、醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號、公療號、醫(yī)保號。
二、醫(yī)生開處方或相關(guān)檢查（化驗、心電圖、影像檢查）時，患者不能提供本人公費醫(yī)療本、醫(yī)保本或所提供證明與本人不符合時，經(jīng)治醫(yī)師有責任查明情況，上報醫(yī)政科或院辦公室。
三、臨床工作中遇到危急重癥患者，按《危重患者搶救制度》先搶救患者，并同時查對患者身份資料。
一、住院醫(yī)師查房
對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
二、主治醫(yī)師查房
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
三、主任(副主任)醫(yī)師或 科主任查房
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
上級醫(yī)師(主治醫(yī)師，、主任(副主任)醫(yī)師或 科主任查房)查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
二、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。
三、查房前，醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時，要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認真做好記錄。
四、護士長要組織護理人員每周進行依次查房，主要檢查護理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。
五、查房內(nèi)容：
1.科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。
2.主治醫(yī)師查房：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師護士的反應(yīng)；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄；了解病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。
3.住院醫(yī)師查房：要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告，分析化驗結(jié)果，提出進一步檢查治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的需要。
六、為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護人員應(yīng)遵守以下要求：
1.提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報主查人批準。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長和教學護士應(yīng)參加。
2.查房時各級人員應(yīng)站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應(yīng)位于病人右側(cè)；護士長（護士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體；報告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方，上級主管醫(yī)師立于右側(cè)下方；其他人員依次位于病床周圍。
3.注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進行，應(yīng)回辦公室集中討論。
4.查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。
5.各項操作及查體應(yīng)嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。
6.病歷不準放在病床上，由實習醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。
七、查房紀律：
1.嚴格時間觀念，無特殊情況，到時必須按時結(jié)束。
2.查房時要做到：衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴謹，不許嬉笑。
3.精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。
4.查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話。
5.保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。
凡遇疑難病例，應(yīng)當及時申請會診。
科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。病情較輕可以到專科檢查。
急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。
科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)人員參加。
院內(nèi)會診:由科主任提出，經(jīng)醫(yī)政科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一般由科主任主持，醫(yī)政科派人參加。
院外會診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)政科或業(yè)務(wù)院長同意后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前來會診。會診由科主任主持，必要時可以攜帶病歷，陪同患者到院外會診。
一、向上轉(zhuǎn)診標準
根據(jù)《河南省分級診療服務(wù)規(guī)范（試行）》，符合以下任一條件的，應(yīng)按向上轉(zhuǎn)診手續(xù)進行轉(zhuǎn)診：
1．臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例；
2．我科室不能確診，需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查，明確診斷的病例；
3．疾病診治超出核準診療登記科目的病例；
4.其它因技術(shù)，設(shè)備條件限制不能處置的病例。
二、向下轉(zhuǎn)診標準
根據(jù)《河南省分級診療服務(wù)規(guī)范（試行）》，符合以下任一條件的，應(yīng)按向下轉(zhuǎn)診手續(xù)進行轉(zhuǎn)診：
1. 急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病例；
2. 診斷明確，不需特殊治療的病例;
3.各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷;
4．需要長期治療的慢性病病例;
5. 老年護理病例；
6. 一般常見病、多發(fā)病病例。
三、 雙向轉(zhuǎn)診流程
1.上轉(zhuǎn)流程：對符合上轉(zhuǎn)指征需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步診治的非急診患者，由主管醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任同意后，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診辦公室聯(lián)系上級醫(yī)院，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對于急診患者需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的患者，可直接通過120轉(zhuǎn)診，一周內(nèi)補齊相關(guān)手續(xù)。
2.下轉(zhuǎn)流程：上級醫(yī)院接診醫(yī)生根據(jù)病人情況進行門診或住院治療，待病人病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回社區(qū)的指征時，由門診或住院醫(yī)生通過轉(zhuǎn)診平臺或雙向轉(zhuǎn)診辦公室，將轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人信息與我院雙向轉(zhuǎn)診辦公室對接，經(jīng)我院雙向轉(zhuǎn)診辦公室轉(zhuǎn)入我科室治療。
合作醫(yī)院 ：二級醫(yī)院 河南省榮軍醫(yī)院
三級醫(yī)院 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院
新鄉(xiāng)醫(yī)學院三附院
新鄉(xiāng)醫(yī)學院二附院
新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院
雙向轉(zhuǎn)診流程圖
一、危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)務(wù)人民根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。
二、危急值報告處置程序：
（一）臨床檢驗、心電檢查、醫(yī)學影像等醫(yī)技人員在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)危急值信息時應(yīng)進行以下處理：
1.核實：按照本科室操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如確認無誤，通知臨床科室。
2.通知：檢查、檢驗者將核實后危急值以最快的通訊方式，如電話，立即通知臨床科室醫(yī)護人員。電話通知時要求接聽人（病房值班護士、門診接診醫(yī)師）復述結(jié)果，以免發(fā)生差錯。
3.記錄：檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(或門診號)、收樣時間、檢查結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息記錄在《危急值報告記錄本》上。病房值班護士、門診接診醫(yī)師在獲取危急值后，應(yīng)在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關(guān)信息。
4.復查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時可以重新進行檢驗、檢查。
（二）臨床科室醫(yī)務(wù)人員接到危急值報告時應(yīng)進行以下處理：
1.核實信息：臨床科室接聽人（病房值班護士、門診接診醫(yī)師）核實危急值報告結(jié)果，核對患者基本信息，予以確認。
2.記錄信息：接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號(門診號)、危急值項目及結(jié)果、接聽人及時間(至分鐘)等信息記錄在《危急值接獲登記本》上（均放置在護士站）。并及時(5分鐘內(nèi))將結(jié)果向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告并做好記錄，同時負責跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。
3.報告醫(yī)師：接聽人核對后，應(yīng)立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。
4.患者處理：接報醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，詳細了解患者病情并對報告結(jié)果進行分析和評估，制定搶救治療措施（如藥物治療、會診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院等），2小時內(nèi)在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況、處理時間等，做好交接班。必要時向上級醫(yī)師或科主任匯報。對于經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評估患者后不需要立即處置的危急值，應(yīng)及時分析記錄該信息。
5.再次復查：患者處理后應(yīng)適時復查危急值：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時，接報醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢驗、檢查。
三、“危急值”報告與接收應(yīng)循“誰報告，誰登記，誰接收，誰記錄”的原則，各臨床科室、門急診、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立危急值報告登記本，對危急值處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。
一、搶救工作應(yīng)由診療組長、主治醫(yī)師或經(jīng)治（值班）醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。
二、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作常規(guī)，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。
三、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。
四、醫(yī)護人員要求密切合作，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程。
五、因搶救過程中未能及時書寫搶救記錄的，醫(yī)護人員應(yīng)當在搶救6小時內(nèi)據(jù)實補記。
六、各種搶救藥物、輸液輸血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查對，經(jīng)醫(yī)護雙方核對記錄后方可棄去。
七、搶救車的藥品和物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。
八、危重病人下病危醫(yī)囑時，病危通知書一式三份，病人家屬簽字后，一份交病人家屬，一份入病歷，一份報醫(yī)務(wù)科。特殊病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。
九、危重患者搶救過程要按照要求記錄在病歷和《危重患者搶救記錄本》內(nèi)。
入院7天內(nèi)沒有明確診斷或診療方案難以確定、未能達到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥、住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更等情況須進行疑難病例討論：
1.由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，全科人員參加。必要時可邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。
2.討論前負責床位的實習醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師收集齊病歷資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出討論目的及觀點；科主任或副主任、主任醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析制定診治措施。
3.討論記錄用在討論當日完成，分別計入病程記錄和專設(shè)的討論本中。主持者在記錄中需審核并簽字。
4.參加疑難病歷討論成員中應(yīng)當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
1.死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例待病理報告發(fā)出1周后進行討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科、護理部派人參加。
3.死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷及經(jīng)驗教訓。
4.討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人、及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。
5.醫(yī)務(wù)科每季度組織質(zhì)控醫(yī)師對全部死亡病歷進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。
為切實做好急診患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神，保證病情急危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療，制定優(yōu)先處置制度:
1.建立優(yōu)先處置通道,符合條件者及時啟動優(yōu)先處置通道。進入“優(yōu)先處置通道”的病人是指各種體克、昏迷、心肺驟停、嚴重心律失常、重要臟器功能衰竭垂危者。
2.“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下
(1)各臨床科室必須對所有急診病人實行首診負責制。急危重病人執(zhí)行“三先三后”原則，即先救治后檢查；先入搶救室后分科；先搶救后收費。
(2)送入急診搶救室的病人，是否進入“優(yōu)先處置通道”，由搶救室的當班醫(yī)生根據(jù)病情決定，凡進入“優(yōu)先處置通道”的病人，不需辦理掛號、候診等手續(xù)，立即給予搶救，提供全程服務(wù)。
(3)進入“優(yōu)先處置通道”的病人，各有關(guān)科室必須優(yōu)先診治和簡化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支持。
(4)危重患者優(yōu)先入院搶救，由接診醫(yī)護人員護送，后補辦住院手續(xù)。
(5)全體職工必須執(zhí)行中心設(shè)立診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對進入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個人和科室，除按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序道究其責任。
3.對群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，接診醫(yī)生在積極救治的同時要上報行政總值班、醫(yī)務(wù)科，必要時上報主管副院長、院長。
1.科主任和各級醫(yī)師共同組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，承擔本科室診療活動，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。
2.科主任為第一責任人，組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)，對本科室的所有診療工作負責，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制和診療小組負責制。
3.科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月對各個診療小組的工作進行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。
4.考核內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：
⑴是否按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。是否按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
⑵病歷書寫是否完整、規(guī)范，缺項。
⑶是否按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
一、主管醫(yī)師必須在患者入院12小時內(nèi)、急診患者2小時內(nèi)與患者或患者家屬（委托人、監(jiān)護人）就疾病的初步診斷、可能病因或誘因、診治原則、進一步檢查內(nèi)容、飲食、休息及注意事項等相關(guān)問題進行充分交流和溝通，然后簽署《河南師范大學社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部溝通記錄》，危重患者除應(yīng)向患者家屬告知病情外，還應(yīng)書寫《病危（重）告知書》，告知書中應(yīng)由患者病情簡要介紹、擬采取的搶救措施及預(yù)后等內(nèi)容，并有患方同意治療的意見和簽字。
二、患者住院期間，主管醫(yī)師在下列情況下必須與患者或家屬及時溝通：
1.患者病情變化時；
2.有創(chuàng)檢查及有風險處置前；
3.變更治療方案時；
4.使用高值耗材前；
5.使用貴重藥品、自費藥品、或副作用較大藥品前；
6.對醫(yī)保患者，使用醫(yī)保目錄以外藥品。
三、患者出院時，主管醫(yī)師與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。
一、隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者。
二、隨訪方式：包括微信、QQ、手機APP、電話隨訪、接受咨詢、上門隨診等。
三、隨訪時間：患者出院1周后或根據(jù)病情和治療需要具體制定。
四、隨訪內(nèi)容：了解患者出院后恢復情況、病情變化和治療效果；指導患者用藥、康復、病情變化相關(guān)處置方法、回院復診等指導。
五、負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。首次隨訪由主管醫(yī)師負責，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在《出院病人隨訪登記本》上。
六、出院患者的首次復診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成。患者復診時由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情進行下一次復診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。
七、科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復診預(yù)約情況至少每月檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員進行督促。
